Complicaciones

 

Complicaciones menores

Formas crónicas-recurrentes

La tendencia a evolucionar de forma crónico-recidivante puede ser debida a que el microorganismo tenga poca virulencia, a una antibioticoterapia ineficaz o a un tratamiento quirúrgico insuficiente.(1)

En todos los casos se llega a la formación de un absceso residual también denominado "botonado". Se aprecia un nódulo rojo-violáceo, firme y brillante, generalmente pequeño y circunscrito, con un (o varios) orificio fistuloso por el que drena. A la palpación, que es ligeramente dolorosa, puede apreciarse que este absceso residual no es desplazable bajo el plano cutáneo y está adherido al maxilar.(1)

Figura 1. Absceso residual "botonado". (1)

Suele apreciarse  en individuos jóvenes, preferentemente como consecuencia de un absceso paramandibular en la zona de premolares, pero la causa primaria suele radicar en el tercer molar. La solución del proceso puede ser espontánea tras varios brotes de reagudización clínica, aunque es preferible adoptar una actitud quirúrgica adecuada: el desbridamiento correcto. (1)

Diagnóstico diferencial: Actinomicosis, adenitis crónica, metástasis ganglionares, tumores malignos de glándulas salivales mayores. (1)

Fístulas 

La cronificación de un absceso odontogénico, siempre que la evolución no sea hacia una osteomielitis, lleva a la creación de una fístula intra o extrabucal. Cuando aún persiste la causa inicial, la permeabilidad de la fístula asegura la estabilización del curso clínico, pero si se cierra el orificio de salida habrá una reagudización. (1)

Figura 2. Fístula en la región nasogeniana de origen odontogénico. (1)  

La palpación permite seguir un tracto fibroso que nos lleva hacia el punto de origen de la patología. Cuando el trayecto fistuloso es largo y no se llega a palpar bien, es necesario efectuar un examen radiológico. Si se prevé que se trata de un tramo corto, bastará con introducir una punta de gutapercha; si el conducto se prevé largo, es útil inyectar un medio de contraste radioopaco, vigilando que no refluya. (1)

En principio, el tratamiento de la fístula odontogénica es el de la entidad causal, y se espera su resolución durante 6 meses. En caso que el orificio fistuloso quede como una secuela poco estética, deberá extirparse tanto el orificio como el trayecto fistuloso hasta donde sea posible, este procedimiento se llama fistulectomía. (1)

Figura 3. Fístula cutánea que produce como secuela una retracción de la piel. 1

Diagnóstico diferencial: Fístulas congénitas o branquiales, de la línea media o del conducto tirogloso, y fístulas adquiridas no odontogénicas como las de etiología glandular, sinusal, ganglionar o causadas por infecciones como la actinomicosis. 1

Complicaciones graves

Absceso cerebral

Los abscesos cerebrales constituyen una zona localizada de supuración en el cerebro, y usualmente son producto de trauma craneal o pueden ser secundarios a un foco séptico en otro sitio que ha diseminado ya sea de manera directa o por el torrente sanguíneo. (2)

Las infecciones severas de origen dental pueden extenderse dentro del cráneo a través de cuatro posibles rutas teóricas: 

1. Bacteremia sistémica.

2. Por el seno cavernoso a través de los sistemas venosos facial y pterigoideo.

3.Mediante la extensión contigua o introducción de objeto extraños.

4. Drenaje linfático. (2, 3)

En casos poco frecuentes, las infecciones dentales graves pueden llegar directamente al cerebro. Estos abscesos cerebrales son poco comunes y suelen afectar el lóbulo frontal, manifestándose con síntomas neurológicos, fiebre y dolor de cabeza. Para confirmar su origen dental, se emplean criterios específicos que incluyen la ausencia de otras fuentes infecciosas, un perfil microbiológico coherente con la flora oral y signos clínicos y radiográficos de infección dental. (2, 3)

Angina de Ludwig

Ludwig, en 1836, describió un cuadro clínico que actualmente se define como una celulitis difusa que afecta los espacios submaxilar y sublingual, de forma bilateral, así como el espacio submentoniano; su origen suele ser dentario, aunque también puede ser faríngeo o amigdalar. El segundo y el tercer molar inferiores son los dientes que más frecuentemente son el punto de inicio de este proceso. (1)

La disnea domina la sintomatología; la lengua está edematosa, presentando bordes festoneados. Junto con ello existen claras molestias a la deglución, y hay dificultad en la masticación y la fonación. (1)

Figura 4. Angina de Ludwig. Existe una gran tumefacción suprahioidea dura (A), junto con una afectación del suelo de la boca (B). (1)

Es una infección potencialmente grave ya que, además, puede conducir a un estado de septicemia y frecuentemente ocasiona la obstrucción de las vías aéreas superiores por edema de la epiglotis. Por otro lado, puede difundir hacia los espacios parafaríngeos y desde ellos llegar al mediastino. (1)

Fascitis necrotizante cervicofacial

Es una rara infección aguda de los espacios subcutáneos y de las fascias cervicales que se extiende rápidamente por debajo de la piel, que en un primer momento está intacta; se evidencia una marcada sepsis con afectación importante del estado general. Las áreas anatómicas más comúnmente afectadas son las extremidades, el tronco y el perineo. (1)

La fascitis necrotizante puede ser de origen odontogénico (molares inferiores) por difusión a través de los planos anatómicos, o ser consecuencia de una lesión cutánea cervicofacial. Se produce una celulitis difusa con piel caliente y eritematosa y poca supuración, que progresa rápidamente a las áreas vecinas, afectando al tejido celular subcutáneo y a la zona musculoaponeurótica superficial, momento en el que la piel va cambiando de coloración, de magenta a morado, lo que indica la necrosis de estos tejidos. La mortalidad de la fascitis necrotizante de cabeza y cuello es muy alta. (1)

Es una infección grave que exige un tratamiento farmacológico y quirúrgico enérgico, y deberá ser tratada en un medio hospitalario. Estos cuadros graves suelen presentarse en pacientes con enfermedades sistémicas crónicas, lo que exige un tratamiento multidisciplinario. (1)

Mediastinitis de origen odontogénico

Una infección odontogénica que interese primariamente los espacios parafaríngeo, infratemporal o submaxilar también puede propagarse hasta el mediastino siempre y cuando afecte la vaina carotídea y descienda por esta estructura. (1)

Clínicamente, una mediastinitis se caracteriza por disnea severa, dolor torácico, principalmente retroesternal, y tos no productiva; el estado general está claramente alterado: fiebre alta con escalofríos, postración extrema. La radiografía de tórax muestra el típico ensanchamiento el espacio mediastínico y sobre todo la existencia de aire en el mediastino. En fase de afectación de la vaina carotídea, existe el riesgo de la trombosis de la vena yugular interna o de erosión de la pared de los grandes vasos, que daría lugar a una hemorragia letal. (1)

Figura 5. Radiografía de tórax en un paciente con mediastinitis de origen odontogénico. (1)

Osteomielitis 

Clínicamente, la osteomielitis implica una infección del hueso. Comienza habitualmente por la cavidad medular, afectando al hueso esponjoso; a continuación se extiende y se disemina por el hueso cortical y eventualmente llega al periostio. El intenso compromiso de flujo sanguíneo provoca necrosis del tejido blando. El fracaso de la microcirculación en el hueso esponjoso es un factor crítico para el establecimiento de la osteomielitis porque las áreas afectadas quedan isquémicas y el componente celular del hueso se necrosa. Aunque el maxilar superior también puede verse afectado por una osteomielitis, raramente sucede en comparación con la afectación del inferior, porque el flujo sanguíneo al maxilar es mucho más abundante. (4)

Entre los antibióticos de elección se incluyen la clindamicina, las penicilinas y las fluoroquinolonas, por su eficacia frente a la microbiota de las infecciones odontogénicas y por su buena penetración ósea. (4)

El tratamiento quirúrgico de la osteomielitis supurada aguda o crónica consiste fundamentalmente en la eliminación de piezas dentarias desvitalizadas en el área de infección, cualquier grapa o placa ósea que pudiera haberse utilizado para estabilizar una fractura en esa zona, o cualquier fragmento óseo necrótico. Además, puede ser necesario realizar corticotomía (eliminación o perforación de la corteza ósea) y escisión del hueso necrótico. (4)

Sepsis

Las infecciones odontogénicas pueden desencadenar sepsis, una condición potencialmente mortal que resulta de una respuesta anormal del sistema inmunológico del cuerpo, poniendo en riesgo la vida del paciente al causar daños en los tejidos y fallos en los órganos. La sepsis se define como disfunción orgánica grave causada por esta respuesta anormal a la infección. (1, 2, 5)

Bibliografía

1. Escoda G. Tratado de cirugía bucal - Tomo 1. Ergon Ediciones; 2006.

2. Ben Hadj Hassine M, Oualha L, Derbel A, Douki N. Cerebral abscess potentially of odontogenic origin. Case Rep Dent [Internet]. 2015;2015:1–4. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1155/2015/267625 

3. Neal TW, Schlieve T. Complications of severe odontogenic infections: A review. Biology (Basel) [Internet]. 2022;11(12):1784. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3390/biology11121784

4. Hupp JR, Ellis E, Tucker MR. Cirugía Oral Y Maxilofacial Contemporánea. 7a ed. Elsevier; 2020.

5. Jevon P, Abdelrahman A, Pigadas N. Management of odontogenic infections and sepsis: an update. BDJ Team [Internet]. 2021;8(2):24–31. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1038/s41407-021-0520-4